对癌症筛查工作的几点思考-开封祥符区之行

开封市祥符区是公共卫生项目淮河流域癌症筛查的项目点之一，为了提高筛查工作的开展质量，我们前往项目承担单位祥符区疾控中心讨论项目开展事宜。

在开展工作的过程中，也促使了我对癌症筛查工作产生了一些思考。

淮河流域的癌症筛查项目的设立是为了解淮河流域地区的癌症流行情况，拟通过癌症筛查与早诊早治项目降低相关癌症的疾病负担。项目通过肿瘤登记工作来监测该地区的癌症发病和死亡情况，通过筛查工作促进癌症早发现、早诊断和早起治疗。自2012年项目开展以来，筛查工作已经连续开展了10年以上，但目前还没开展系统性的效果评估工作。

如果仅从受筛查人群的角度来讲，收益肯定是有的，因为筛查提高了该部分人群中癌症的早期诊断，从而促进了癌症的早期治疗，提高了生存率。但是从该地区整个人群的角度来讲，筛查工作的收益是有限的，这个地区的每年筛查量仅为2000例左右，但是该地区的户籍人口数量达到了80万，虽然，目标人群会少一些，但是也是一个不小的数字，因此每年从筛查中获益的人群所占的比例很小，因此，筛查的收益很难被观察到。

话说到这里，我觉得韩国和日本的筛查模式还是比较值得我们借鉴的。这两个国家都是全球的胃癌高发区，因此，他们采取了全国范围内的胃癌筛查策略，对全国范围内的适龄人群采取免费的胃癌筛查。同时，为了提高胃癌筛查的顺应性，对不参加筛查人群中发现的胃癌病例不给予医保报销，这就大大提高了筛查的效果。

我国的癌症筛查大多以公共卫生服务项目的形式在特定癌种的高发区开展，而这些筛查项目的开展量很难覆盖到整个人群，如果筛查项目每年筛查5000人，那么一个100万人口的城市需要多久能让所有的目标人群享受到一次筛查服务？如果按照40-60岁人群在全人群中的占比为45%来计算的话，那么需要进行癌症筛查的人群就要有45万人，筛查所有目标人群需要90年！那么筛查的收益能有多大也就可想而知了。

既然以项目形式开展的癌症筛查由于筛查量的原因，使得它很难在整个人群中产生较大的作用。那么我国有没有可能开展覆盖全人群的癌症筛查工作呢？比如中所周知的太行山脉等地区的食管癌和胃癌高发区，江苏的肝癌高发区，广东的鼻咽癌高发区等等。我国有没有可能把目标人群的癌症筛查纳入医保目录，使癌症筛查目标人群的癌症筛查可以享受医保报销相关费用。这种方式虽然短期内增加了医保的支出，但是从长期看却能显著增加早期癌症病人的发现比例，而早期癌症病人的治疗费用也是比晚期病人的治疗费用显著降低的，这一部分减少的医疗支出是要比早期投入的癌症筛查支出要高出很多倍的。如果在全范围内没有办法实行这样的政策，那么特定癌种的高发区能否进行试点工作呢？

至少到目前还没有看到国家在这方面有所行动，可能是医保资金无法支持这样的工作，或者由于其他原因导致无法实施这样的工作。近年来，已经有专家通过不同的途径表达了这样的声音，比如全国癌症早诊治办公室建议有操作更简便、价格更便宜的筛查产品惠及大众，并建议把癌症筛查纳入医保范围；山东肿瘤医院院长于金明院士也建议把肿瘤筛查纳入医保；北京大学肿瘤医院院长于2016年在The Lancet撰文建议把胃癌筛查纳入医保范畴。

我是比较认同专家们提出的这类建议的，但是国家医保局好像并不认同，他们早在2020年已经对类似提案进行过回复“目前我国仍处于社会主义初级阶段，基本医疗保险筹资水平较低，2019年城乡居民医保人均筹资仅800元左右。从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度还是立足于“保基本”，着力满足群众基本医疗需求，将肿瘤筛查、体检纳入医保支付范围的条件尚不成熟。”

总结起来，国家医保局认为“我国缴纳的医保资金还不足以支撑非治疗目的的癌症筛查，它应该由公共卫生服务资金来支持！” 前面我们也讲了，如果公共卫生服务项目的资金能够解决的话，专家们也不会建议由医保资金去支持这样一个利国利民的行动了。

反过来想一下，因为我国处于社会主义初级阶段，医保资金还不足以支撑癌症筛查，那么它还能继续支持未来中国癌症相关治疗费用吗？从现有的数据来看，我国的癌症发病率还将进一步上升，如果不进行控制的话，还将有大量的医保资金用于晚期癌症患者的治疗。

2016年，我国癌症总体发病率是293.91/10万，但它仍然处于不断上升的趋势，特别是结直肠癌、前列腺癌、甲状腺癌、女性乳腺癌、宫颈癌等癌种，这些癌种的上升趋势更为明显。目前我国学者多把癌症发病率的上升归因于人口老龄化、感染因素、生活方式等，其中最主要的因素就是人口老龄化。我国的多数地区不管是城市还是农村都在经历人口老龄化的进程，可能城市地区比农村地区更为明显一些。既然人口老龄化在癌症发病中起这么大的作用，那么也就意味着，我国癌症发病率还将会进一步增高，也意味着我国将会支出更高的费用来面对癌症发病率的上升。

我国的癌症发病率将会上升到什么程度呢？现在还没有相关的研究进行预测，但是我们可以先看看全球其他老龄化程度较高国家的癌症发病率数据。

Global Cancer的数据显示，全球癌症发病率最高的国家有日本、澳大利亚、荷兰、德国和新西兰，这些国家的癌症发病粗率均在745/10万以上，而美国和加拿大的癌症发病率为分别为530.8/10万和563/10万，这些都是人口老龄化程度比较高的国家和地区。

那么随着我国老龄化进程的不可阻挡，我国的癌症发病率是不是也会朝着这些目标上升呢？肿瘤监测数据显示，上海市2016年肿瘤发病率为513.94/10万，北京2017年肿瘤发病率为367/10万，浙江省全省的肿瘤发病率为368/10万。这些地区都是我国城市化水平较高的地区，同时也是人口老龄化程度较高的地区，肿瘤发病率自然也比其他地区高一些。因此，我国癌症发病人数在未来一定时期内还将进一步增加。

假设我国的医保资金随着我国经济的增长而增加，那么增加的那一部分医保资金能够覆盖增加的肿瘤病人的治疗费用吗？不知道国家医保局的专家们有么有考虑过这个问题！

这是本人一些浅薄的思考，欢迎批评指正！